Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности
Приложение N 15 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма
ВЫПИСКА N __________
из реестра лицензий на осуществление деятельности
___________________________________________________________________________
(вид деятельности)
согласно реестру лицензий _________________________________________________
(вид деятельности)
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
ОГРН __________________________, ИНН ______________________________________
предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом
_______________________________________ от ______________ N _______________
(наименование подразделения МЧС России)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с _____________________________________________ лицензия
переоформлена, в связи с __________________________________________________
(основание)
в соответствии с _____________________ действие лицензии приостановлено
(основание)
на срок с "__" ____________________ г. по "__" _________________________ г.
в соответствии с _______________________ действие лицензии возобновлено
(основание)
на срок _________________
в соответствии с _____________ лицензия аннулирована (действие лицензии
(основание)
прекращено) с ____________________________
(указать дату)
дата последней проверки лицензиата ____________________________________
нарушения лицензионных требований _________________________________________
(дата и номер документа о привлечении
лицензиата к административной
ответственности)
_________________________ _______________ _______________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)