Протокол исследования воздуха рабочей зоны

Приложение 3.59

к Инструкции по организации и

проведению ФГУЗ "Центр гигиены

и эпидемиологии в городе Москве"

и его филиалами в административных

округах, на транспорте, на метрополитене

санитарно-эпидемиологических экспертиз,

обследований, исследований, испытаний

и токсикологических, гигиенических

и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                         отделение гигиены труда

                                ПРОТОКОЛ N

                    исследования воздуха рабочей зоны

                                                    от "__" _______ 200_ г.

Место отбора проб воздуха: ________________________________________________

                                    (наименование объекта, адрес)

___________________________________________________________________________

                         (цех, участок, отделение и др.)

___________________________________________________________________________

НД, согласно которой проведен отбор: ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время отбора: ______________ доставки: _____________________________

Условия транспортировки: ________________ хранения: _______________________

Методы консервации: _______________________________________________________

Средства, применяемые при отборе: _________________________________________

Сведения о государственной поверке: _______________________________________

Характеристика помещения:

Площадь, кв. м: _________ кубатура, куб. м: ________ количество живущих или

работающих, чел.: _______________ условия отбора __________________________

___________________________________________________________________________

                  (окна открыты, закрыты и др.)

Характеристика технологического процесса: _________________________________

% работающего оборудования __________ режим: ______________________________

наличие ручных операций: __________________________________________________

основные источники загрязнения: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Эскиз  помещения (территория,  площадки,  рабочего места и др.) с указанием

источников  загрязнения  и  точек  отбора  проб воздуха  (порядковые номера

точек отбора):

Должность,   Ф.И.О.  представителя  обследуемого  объекта,  присутствующего

при отборе: _______________________________________________________________

                                       (подпись)

Должность, Ф.И.О. проводившего отбор воздуха: _____________________________

___________________________________________________________________________

                            (подпись)

Протокол составляется в двух экземплярах.

Протокол N ____ от ________ 200__ г.

Исследования проведены ____________________________________________________

                                        (Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

Заключение санитарного врача: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись)