Акт об отказе гражданского служащего от дачи объяснения, ознакомления с заключением по факту проверки, удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением и т.п. (рекомендуемый образец)

Приложение к Положению об организации и проведении служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих территориальных управлений Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, утвержденному Приказом Россельхознадзора
от 12 ноября 2012 г. N 567
рекомендуемый образец

_________________________________
_________________________________
(Руководителю территориального
управления Россельхознадзора
(лицу, исполняющему обязанности
руководителя территориального
управления Россельхознадзора))

АКТ

Мы,  нижеподписавшиеся,  составили настоящий акт о том, что гражданский
служащий __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(отказался отдачи письменных объяснений, ознакомления с заключением,
удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением и т.п.,
мотивировав свой отказ
___________________________________________________________________________
(указываются мотивы отказа либо делается запись:
___________________________________________________________________________
"ничем свой отказ не мотивировав")
___________________________________________________________________________
(член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление)):
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)

Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)

"__" _________________ 20__ г.



Источник - Приказ Россельхознадзора от 12.11.2012 № 567