32801
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минэнерго России
от 23.05.2011 N 189
(в редакции приказа Минэнерго России
от 01.10.2015 N 724)
Форма заявки на получение услуг по транспортировке нефти (нефтепродуктов) по магистральным трубопроводам
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(место нахождения/место жительства)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(для юридического лица: наименование полное и сокращенное (при наличии); для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество, банковские реквизиты, номера телетайпов, телексов, телефонов и телефаксов для оперативной связи)
|
Планируемые сроки поставок нефти (нефтепродуктов):
с
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(начало)
|
|
(окончание)
|
|
Для поставок нефти:
N
п/п
|
Сведения о предполагаемых поставках нефти
|
I
квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
20
|
|
г.
|
всего
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Планируемые объемы нефти, предполагаемые для транспортировки по магистральным трубопроводам, всего1
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
1.1.
|
пункт отправления2
|
|
|
|
|
|
1.2.
|
пункт назначения3
|
|
|
|
|
|
2.
|
Сведения о предполагаемых пунктах назначения или перевалки на другие виды транспорта, всего
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
2.1.
|
на нефтеперерабатывающие заводы, расположенные на территории Российской Федерации, всего4
|
|
|
|
|
|
2.2.
|
за пределы территории Российской Федерации5
в том числе:
|
|
|
|
|
|
2.2.1.
|
на территорию государств - участников Содружества Независимых Государств, всего3
|
|
|
|
|
|
3.
|
Сведения о предполагаемых поставках нефти в качестве биржевого товара
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
3.1.
|
пункт отправления6
|
|
|
|
|
|
3.2.
|
пункт назначения3
|
|
|
|
|
|
________________
1 Количество планируемых объемов нефти, предполагаемых для транспортировки по магистральным трубопроводам, указывается в тысячах тонн.
2 Указываются предполагаемые приемо-сдаточные пункты и/или номер в системе измерений количества и показателей качества нефти для каждого предполагаемого направления поставки нефти.
3 Указываются предполагаемые направления поставки нефти или наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов.
4 Указываются наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов, на которые предполагается поставка нефти.
5 Указываются предполагаемые направления поставки нефти.
6 Указываются предполагаемые приемо-сдаточные пункты и/или СИКН.
Для поставок нефтепродуктов:
N
п/п
|
Сведения о предполагаемых поставках нефтепродуктов
|
I
квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
20
|
|
г.
|
всего
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
Планируемые объемы нефтепродуктов, предполагаемые для транспортировки по магистральным трубопроводам, всего1
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
1.1.
|
наименование нефтепродукта
|
|
|
|
|
|
1.1.1.
|
пункт отправления2
|
|
|
|
|
|
1.1.2.
|
пункт назначения3
|
|
|
|
|
|
2.
|
Сведения о предполагаемых пунктах назначения или перевалки на другие виды транспорта, всего
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
2.1.
|
расположенных на территории Российской Федерации, всего3
|
|
|
|
|
|
2.2.
|
за пределы территории Российской Федерации5
в том числе:
|
|
|
|
|
|
2.2.1.
|
на территорию государств - участников Содружества Независимых Государств, всего4
|
|
|
|
|
|
3.
|
Сведения о предполагаемых поставках нефтепродуктов в качестве биржевого товара, всего
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
3.1.
|
наименование нефтепродукта
|
|
|
|
|
|
3.1.1.
|
пункт отправления5
|
|
|
|
|
|
3.1.2.
|
пункт назначения3
|
|
|
|
|
|
Сведения о единоличном исполнительном органе заявителя или представителе заявителя
|
.
|
(для юридических лиц, в случае если заявку подает иное уполномоченное ими лицо)
|
|
________________
1 Количество планируемых объемов нефтепродуктов, предполагаемых для транспортировки по магистральным трубопроводам, указывается в тысячах тонн.
2 Указываются наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов - производителей нефтепродуктов для каждого предполагаемого направления поставки нефтепродуктов.
3 Указываются предполагаемые направления поставки нефтепродуктов.
4 Указываются предполагаемые направления поставки нефти или наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов.
5 Указываются наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов - производителей нефтепродуктов.
К настоящей заявке прилагаются:
1. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание на нефть
|
(нефтепродукты), в том числе возникающее в будущем, на
|
|
л.
|
|
2. Документы, подтверждающие участие заявителя в биржевой торговле при покупке или продаже нефти (нефтепродуктов) на товарной бирже, на количество нефти
|
(нефтепродуктов), в отношении которого подается заявка, на
|
|
л.
|
|
3. Заверенные в установленном порядке копии учредительных документов - для юридического лица, копия документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального
|
предпринимателя на
|
|
л.
|
|
4. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого
|
государственного реестра индивидуальных предпринимателей на
|
|
л.
|
|
5. Доверенность, заверенная заявителем, подтверждающая полномочия лица, выступающего от имени заявителя, на подачу заявки и заключение договора, - для юридических лиц на
|
|
л.;
|
|
6. Нотариально заверенные копии лицензий на право пользования недрами на
|
|
л.
|
|
7. Нотариально заверенная копия справки о присвоении кодов государственной статистики
|
на
|
|
л.
|
|
8. Нотариально заверенная копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, заверенная копия решения учредителя о назначении руководителя
|
организации на
|
|
л.
|
|
9. Паспорт качества нефти на
|
|
л.
|
|
10. Документы, подтверждающие соответствие нефтепродуктов установленным
|
требованиям в области технического регулирования на
|
|
л.
|
|
11. Выписка из реестра учета нефтеперерабатывающих заводов в Российской Федерации или выписка из реестра субъектов предпринимательской деятельности, осуществляющих добычу
|
нефти, на
|
|
л.
|
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
|
|
|
|
|
(подпись, печать (при наличии))
|
|
(Ф.И.О.)
|