Направление на медико социальную экспертизу выдаваемое органом осуществляющим пенсионное обеспечение

Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 декабря 2006 г. N 874 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 852н)

       Министерство здравоохранения и социального развития

                     Российской Федерации

________________________________________________________________

   (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное

     обеспечение, или органа социальной защиты населения)

         НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,

        ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ

     ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Дата выдачи "__" _______ 20__ г.

.   Фамилия,   имя,   отчество   гражданина,   направляемого   на

медико-социальную экспертизу:

__________________________________________________________________

. Дата рождения: ___________________ 3. Пол: ____________________

.  Адрес  места  жительства  (при  отсутствии  места жительства -

адрес  места  пребывания,  фактического  проживания  на территории

Российской    Федерации,   места   нахождения   пенсионного   дела

гражданина,    выехавшего   за   пределы   Российской   Федерации)

(указываемое подчеркнуть): _______________________________________

__________________________________________________________________

.     Документы,     удостоверяющие     личность      гражданина,

направляемого   на   медико-социальную   экспертизу,   его   место

жительства или пребывания на территории Российской Федерации:

наименование документа ___________________ серия __________ N ____

кем выдан _________________________ когда выдан __________________

.  Фамилия, имя,  отчество  законного  представителя  гражданина,

направляемого  на  медико-социальную  экспертизу  (заполняется при

наличии законного представителя):

__________________________________________________________________

.  Документы,  удостоверяющие  личность  законного  представителя

гражданина,    направляемого   на   медико-социальную   экспертизу

(заполняется при наличии законного представителя):

наименование документа ___________________ серия __________ N ____

кем выдан _________________________ когда выдан __________________

.  Социальная категория  (нужное  подчеркнуть):  инвалид  первой,

второй, третьей группы; "ребенок-инвалид"; получатель       пенсии

(указать вид пенсии ____________________________________________);

получатель  социальной  выплаты,  имеющий право на меры социальной

поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации;

безработный; другое (вписать) ____________________________________

.  Особая  социальная  категория  (нужное подчеркнуть):  участник

ликвидации  последствий  катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник

ликвидации  последствий  аварии  на ПО "Маяк"; участник ликвидации

последствий  радиационных  аварий  и  катастроф на других объектах

(кроме  Чернобыльской  АЭС  и  ПО  "Маяк");  лицо,  проживающее на

радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого

риска;   ветеран   Великой  Отечественной  войны;  ветеран  боевых

действий;  участник  контртеррористической  операции на территории

Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской)

Армии; другое (вписать) __________________________________________

.  Документы,  подтверждающие  отношение  к  социальной  (особой

социальной) категории:

наименование документа _________________ серия ___________ N _____

кем выдан ______________________________ когда выдан _____________

. Наименование и адрес места работы: ___________________________

__________________________________________________________________

.  Кем   работает   на  момент  направления на медико-социальную

экспертизу:

__________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию,

      продолжительность работы по указываемой профессии,

      специальности, должности; если не работает, внести

                    запись "не работает")

.   Наименование   и    адрес    образовательного    учреждения,

образовательного    учреждения    профессионального    образования

(указываемое подчеркнуть): _______________________________________

__________________________________________________________________

. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

. Профессия (специальность), для получения  которой   проводится

обучение: ________________________________________________________

.   Семейное    положение    (нужное  подчеркнуть):    одинокий;

семейный;    ребенок-сирота;   ребенок,  оставшийся без  попечения

родителей

.  Характеристика семьи (нужное   подчеркнуть):  полная;  полная

многодетная; неполная; неполная многодетная

. Роль  в  семье  (нужное  подчеркнуть): кормилец (указать число

иждивенцев: _______), иждивенец, член семьи

.  Количество   членов   семьи: ____________, в том числе детей:

_______;  из числа членов семьи количество инвалидов: _________, в

том числе детей-инвалидов: __________

.  Вид  жилья  (нужное подчеркнуть):  не  имеет жилья; комната в

коммунальной  квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть

дома);   комната   в   общежитии;  жилое  помещение  в  учреждении

социального обслуживания; иное (указать) _________________________

.   Наличие    в    жилье    основных    видов  удобств  (нужное

подчеркнуть):  лифт,  мусоропровод,  горячая  вода, холодная вода,

канализация,  ванная  (душ), центральное паровое отопление, печное

отопление, газ, электричество, телефон

.  Пункты  11 - 21   настоящего  Направления  заполнены  (нужное

подчеркнуть)     со     слов    гражданина,    направляемого    на

медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя;

предъявленных документов (перечислить): __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.   Признаки   ограничения    жизнедеятельности,      вызывающие

нуждаемость  в  мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть):

полная   или   частичная   утрата   способности   или  возможности

осуществлять   самообслуживание,   самостоятельно   передвигаться,

ориентироваться,    общаться,   контролировать   свое   поведение,

обучаться, заниматься трудовой деятельностью

.     Перечень     предъявленных     медицинских      документов

(амбулаторная  карта,  выписки из стационаров, справки медицинских

организаций,  заключения  врачей-специалистов,  другие медицинские

документы),  подтверждающих нарушения функций организма вследствие

заболеваний, последствий травм и дефектов:

а) _______________________________________________________________

б) _______________________________________________________________

в) _______________________________________________________________

г) _______________________________________________________________

д) _______________________________________________________________

.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное

подчеркнуть):    для    установления    инвалидности;    уточнения

формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки

(коррекции)  индивидуальной  программы  реабилитации инвалида; для

другого(вписать) _________________________________________________

Руководитель органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение, или органа

социальной защиты населения         ___________  _________________

   (нужное подчеркнуть)            (подпись)     (расшифровка

                                                   подписи)

М.П.