Медицинская карта ребенка воспитывающегося в доме ребенка форма N 112 1у 00

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка. Форма N 112-1/у-00

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к Приказу Минздрава России от 28.07.2000 N 286

                                                        Утверждена

                                       Приказом Минздрава России

                                        от 28 июля 2000 г. N 286

                               Код формы по ОКУД _______________

                               Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения          Медицинская документация

  Российской Федерации              Форма N 112-1/у-00

____________________________          Утверждена Минздравом России

(наименование учреждения)            "__" ___________ N _________

                                                       Формат A4

                  МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА,

               ВОСПИТЫВАЮЩЕГОСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА

                 1. Общие сведения о ребенке

.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________

.2. Дата рождения _______________________________________________

.3. Пол (м/ж) ___________________________________________________

.4. N страхового полиса ___________, серия _____________________.

   Выдан (дата) ____________________________, название страховой

   компании ____________________________________________________

.5. Дата поступления в дом ребенка ______________________________

.6. Откуда  поступил ребенок:  р/д;  стационар;  семья;  другое -

   указать _____________________________________________________

.7. Дата выбытия ________________________________________________

.8. Куда  выбыл  (другой  дом  ребенка,  детский  дом,  школа   -

интернат, усыновление,  опека, приемная семья, возвращение в семью

и др.) ___________________________________________________________

                 2. Анамнестические сведения

.1. Генеалогический анамнез

(возможные сведения о заболеваниях родственников)

.2. Акушерский анамнез

ребенок от 1, 2, 3, 4, 5, 6 и более беременности,

, 2, 3, 4, 5, 6 и более родов,

предыдущие беременности   закончились   (мед.   аборт,    выкидыш,

мертворожденный, роды)

.3. Биологический анамнез

.3.1. Антенатальный период

гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша,

острые заболевания _______________ мес. беременности,

хронические заболевания __________________________________________

лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.3.2. Интранатальный период

роды преждевременные,  затяжные,  стремительные,  слабость родовой

деятельности, акушерские   пособия,   оперативное   вмешательство,

предлежание плаценты,  преждевременная отслойка плаценты,  обвитие

пуповины, другие факторы _________________________________________

Осложнения у  ребенка:  острая  асфиксия,  внутричерепная мозговая

травма, травма, не  связанная  с  поражением   ЦНС,   пренатальная

гипотрофия, др.

.3.3. Неонатальный период

оценка по шкале Апгар ____________________________________________

Вес при рождении _________ рост _______ окружность головы ________

груди ______ закричал сразу, нет, приложен к груди на _____ сутки,

прививка БЦЖ _______ сутки, выписан на ________ сутки, диагноз при

выписке __________________________________________________________

группа здоровья

__________________________________________________________________

группа риска

__________________________________________________________________

заболевания, перенесенные на 1 месяце жизни

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.3.4. Постнеонатальный период

вскармливание: естественное до ______, искусственное с ___________

Нервно-психическое развитие: держит голову с _______________ мес.,

переворачивается со спины на бок ______ мес., на живот _____ мес.,

с живота на спину ____ мес., ползает _____ мес., сидит _____ мес.,

стоит ____ мес., ходит ___ мес., говорит отдельные слова ___ мес.,

фразовая речь ________ по возрасту, отстает, опережает ___________

Срок прорезывания зубов __________________________________________

Заболевания, перенесенные  на  1  году жизни (до поступления в дом

ребенка) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заболевания, перенесенные после 1 года жизни (до поступления в дом

ребенка) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                          Заключение

генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен _________________

биологический анамнез: не отягощен, отягощен ___________________

__________________________________________________________________

нервно-психическое развитие: по возрасту, отстает, опережает

-----------------------------------------------------------------

3. Сведения об аллергических реакциях



------------------------------------------------------------------

¦   Аллергия   ¦Аллерген¦Возраст¦Тип реакции¦Год уста-¦Примечания¦

¦              ¦        ¦начала ¦           ¦новления ¦          ¦

¦              ¦        ¦       ¦           ¦диагноза ¦          ¦

+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+

¦Лекарственная ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦

+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+

¦Вакцинальная  ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦

+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+

¦Пищевая       ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦

+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+

¦Аллергические ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦

¦заболевания   ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦

+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+

¦Другое        ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦

--------------+--------+-------+-----------+---------+-----------

4. Осмотр при поступлении в дом ребенка



------------------------------------------------------------------

¦Возраст              ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦температура          ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦частота пульса       ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦частота дыхания      ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦артериальное давление¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦масса тела           ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦длина                ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦окружность груди     ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦окружность головы    ¦                                          ¦

+---------------------+------------------------------------------+

¦                     ¦Осмотр педиатра                           ¦

¦                     ¦Состояние ребенка ________________________¦

¦                     ¦Кожа:                                     ¦

¦                     ¦- окраска ________________________________¦

¦                     ¦- эластичность,     сухость,     усиленная¦

¦                     ¦влажность, умеренная влажность, шелушение,¦

¦                     ¦пигментация                               ¦

¦                     ¦- сыпи                                    ¦

¦                     ¦- геморрагии                              ¦

¦                     ¦- элементы  диатеза (гнейс, молочные корки¦

¦                     ¦на щеках, опрелости, пруриго)             ¦

¦                     ¦Подкожножировой слой:  удовлетворительный,¦

¦                     ¦слабо развит,    отсутствует   избыточный,¦

¦                     ¦равномерное распределение,   неравномерное¦

¦                     ¦распределение                             ¦

¦                     ¦Тургор тканей: удовлетворительный,        ¦

¦                     ¦пониженный                                ¦

¦                     ¦Лимфатические узлы: - количество          ¦

¦                     ¦(единичные, множественные)                ¦

¦                     ¦- размеры                                 ¦

¦                     ¦- локализация                             ¦

¦                     ¦- консистенция - плотные, мягкие,         ¦

¦                     ¦эластичные                                ¦

¦                     ¦- подвижность                             ¦

¦                     ¦- чувствительность - болезненные,         ¦

¦                     ¦безболезненные                            ¦

¦                     ¦- состояние кожи над ними                 ¦

¦                     ¦Мускулатура: - развитие,                  ¦

¦                     ¦- гипертрофия, гипотрофия                 ¦

¦                     ¦- тонус - нормотония, гипертония,         ¦

¦                     ¦гипотония                                 ¦

¦                     ¦- наличие    "симптома   складного  ножа",¦

¦                     ¦"дряблых плеч"                            ¦

¦                     ¦Костно-суставная система                  ¦

¦                     ¦- стигмы дизэмбриогенеза                  ¦

¦                     ¦- форма и объем головы                    ¦

¦                     ¦- размягчение костей черепа  и расхождение¦

¦                     ¦швов                                      ¦

¦                     ¦- роднички (большой и малый)              ¦

¦                     ¦- размеры....., податливость краев......, ¦

¦                     ¦выбухание, западение                      ¦

¦                     ¦- форма    грудной    клетки   (уплощение,¦

¦                     ¦западения, выбухания, вздутие, гаррисонова¦

¦                     ¦борозда), величина эпигастрального угла...¦

¦                     ¦- наличие рахитических четок              ¦

¦                     ¦- осанка   -   правильная,  лордоз, кифоз,¦

¦                     ¦сколиоз                                   ¦

¦                     ¦- стопа: нормальная, уплощенная, плоская  ¦

¦                     ¦- наличие аномалий развития конечностей   ¦

¦                     ¦- наличие   "браслет",   "нитей  жемчуга",¦

¦                     ¦"барабанных палочек"                      ¦

¦                     ¦- форма ног: нормальная, X-, O-образная   ¦

¦                     ¦Органы дыхания                            ¦

¦                     ¦нос -    отделяемое    -   нет,  серозное,¦

¦                     ¦слизистое, гнойное                        ¦

¦                     ¦глотка -    небные    миндалины:  розовые,¦

¦                     ¦влажные, гиперемированные,    гипертрофия:¦

¦                     ¦нет, есть: I, II, III степени             ¦

¦                     ¦- тип дыхания (грудной,  брюшной, грудно- ¦

¦                     ¦брюшной)                                  ¦

¦                     ¦- перкуссия   -   звук    ясный,   глухой,¦

¦                     ¦тимпанический                             ¦

¦                     ¦- дыхание   -  пуэрильное,   везикулярное,¦

¦                     ¦бронхиальное, саккадированное             ¦

¦                     ¦Сердечно - сосудистая система:            ¦

¦                     ¦- сердце  -  перкуссия: границы в пределах¦

¦                     ¦нормы, смещена............................¦

¦                     ¦- пульс - частота, напряжение, наполнение,¦

¦                     ¦ритмичность                               ¦

¦                     ¦- аускультация:  тоны  - ясные,  ритмичные¦

¦                     ¦аритмия, шумы.                            ¦

¦                     ¦Пищеварительная система:                  ¦

¦                     ¦- видимые  слизистые   (слизистая  полости¦

¦                     ¦рта): чистая,   розовая,  бледная,  яркая,¦

¦                     ¦цианотичная                               ¦

¦                     ¦- язык  - влажный,  сухой, розовый, ярко- ¦

¦                     ¦красный, обложенный, географический.......¦

¦                     ¦- десны    -    нормальные,  разрыхленные,¦

¦                     ¦синюшные, кровоточивость                  ¦

¦                     ¦- зубы:   количество............ здоровые,¦

¦                     ¦кариозные, пиорея, смена зубов            ¦

¦                     ¦- аппетит  -  хороший, удовлетворительный,¦

¦                     ¦плохой                                    ¦

¦                     ¦- стул - оформленный,  жидкий, ежедневный,¦

¦                     ¦запоры                                    ¦

¦                     ¦- пальпация живота - мягкий,              ¦

¦                     ¦безболезненный...........                 ¦

¦                     ¦- форма живота без изменений..............¦

¦                     ¦печень........... селезенка...............¦

¦                     ¦Мочеполовая система:     Осмотр   наружных¦

¦                     ¦половых органов:                          ¦

¦                     ¦- сформированы правильно, неправильно.....¦

¦                     ¦- отеки - нет, есть..........             ¦

¦                     ¦- область почек..............             ¦

¦                     ¦- диурез  -  в  пределах  нормы, учащение,¦

¦                     ¦урежение                                  ¦

¦                     ¦Эндокринная система:                      ¦

¦                     ¦- увеличение вилочковой железы            ¦

¦                     ¦- щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст.      ¦

¦                     ¦Нервная система:                          ¦

¦                     ¦- физиологические  рефлексы  (сосательный,¦

¦                     ¦глотательный, ползание  по Бауэру, рефлекс¦

¦                     ¦Моро, Робинсона,    Кернига,   Бабинского,¦

¦                     ¦ладонно-ротовой, автоматической ходьбы)   ¦

¦                     ¦- осязательная,   болевая,   температурная¦

¦                     ¦чувствительность                          ¦

¦                     ¦- рефлексы - норморефлексия,              ¦

¦                     ¦гиперефлексия, гипорефлексия              ¦

¦                     ¦- наличие патологических симптомов .......¦

¦                     ¦- пальце-носовая проба                    ¦

¦                     ¦- симптом Ромберга                        ¦

¦                     ¦- ригидность затылочных мышц              ¦

---------------------+-------------------------------------------

5. Данные обследования и диагноз при поступлении



------------------------------------------------------------------

¦      Специалист      ¦   Дата   ¦Диагноз по МКБ Х¦ Рекомендации¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Педиатр               ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Невролог              ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Окулист               ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Отоларинголог         ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Хирург                ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Ортопед               ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Психиатр              ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Генетик               ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Дерматолог            ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Другие специалисты    ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

----------------------+----------+----------------+--------------

-----------------------------------------------------------------

¦Лабораторное и инстру-¦          ¦                ¦             ¦

¦ментальное обследова- ¦          ¦                ¦             ¦

¦ние                   ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ крови          ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ мочи           ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ кала на я/г    ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Соскоб на энтеробиоз  ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ кала на        ¦          ¦                ¦             ¦

¦кишечную инфекцию     ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Мазок на BL           ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦ЭЭГ                   ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦УЗИ                   ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Нейросонография       ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦ЭХО ЭГ                ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦ЭКГ                   ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ крови на       ¦          ¦                ¦             ¦

¦ВИЧ инфекцию          ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ крови на Hbs Ag¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ крови на       ¦          ¦                ¦             ¦

¦"C" гепатит           ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Анализ крови на RV    ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦Другие методы         ¦          ¦                ¦             ¦

¦исследования          ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+

¦                      ¦          ¦                ¦             ¦

----------------------+----------+----------------+--------------

Заключение



------------------------------------------------------------------

¦Диагноз основной и сопутствующий   ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Группа риска                       ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Физическое развитие                ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Нервно-психическое развитие        ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Резистентность                     ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Группа закаливания                 ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Группа здоровья                    ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Инвалидность                       ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦                          Рекомендации                          ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Режим                              ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Питание                            ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Физическое воспитание и закаливание¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Рекомендации в период адаптации    ¦                            ¦

¦к дому ребенка                     ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Рекомендации по иммунопрофилактике ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Рекомендации по диспансерному      ¦                            ¦

¦наблюдению                         ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Рекомендации по дополнительному    ¦                            ¦

¦обследованию, консультации         ¦                            ¦

¦специалистами                      ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Рекомендации по лечению,           ¦                            ¦

¦реабилитации, индивидуальный план  ¦                            ¦

¦лечения и реабилитации детей-      ¦                            ¦

¦инвалидов                          ¦                            ¦

-----------------------------------+-----------------------------

6. Перенесенные заболевания в доме ребенка



6.1.

------------------------------------------------------------------

¦Число, месяц и ¦Уточненные¦Код по¦ Впервые  ¦Сведения о ¦Подпись¦

¦год заболеваний¦ диагнозы ¦МКБ-Х ¦выявленные¦госпитали- ¦ врача ¦

¦               ¦          ¦      ¦   (+)    ¦зации      ¦       ¦

+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+

¦       1       ¦    2     ¦  3   ¦    4     ¦     5     ¦   6   ¦

+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+

¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦

+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+

¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦

+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+

¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦

+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+

¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦

+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+

¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦

---------------+----------+------+----------+-----------+--------

6.2. Перенесенные острые инфекционные заболевания

------------------------------------------------------------------

¦                                 ¦    Дата     ¦    Возраст     ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Корь                             ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Скарлатина                       ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Дифтерия                         ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Коклюш                           ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Ветряная оспа                    ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Дизентерия                       ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Другие кишечные инфекции         ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Паротит                          ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Краснуха                         ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Вирусный гепатит                 ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Брюшной тиф                      ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Туберкулез                       ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Сифилис                          ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦ВИЧ инфекция                     ¦             ¦                ¦

+---------------------------------+-------------+----------------+

¦Другие инфекции                  ¦             ¦                ¦

---------------------------------+-------------+-----------------

6.3. Операции, травмы

------------------------------------------------------------------

¦   Дата   ¦      Диагноз       ¦ Вид вмешательства ¦ Учреждение ¦

+----------+--------------------+-------------------+------------+

¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦

+----------+--------------------+-------------------+------------+

¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦

+----------+--------------------+-------------------+------------+

¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦

+----------+--------------------+-------------------+------------+

¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦

+----------+--------------------+-------------------+------------+

¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦

+----------+--------------------+-------------------+------------+

¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦

----------+--------------------+-------------------+-------------

7. Инвалидность (международная номенклатура нарушений ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности)



------------------------------------------------------------------

¦Главное нарушение ¦Дата установления¦На какой срок¦ Дата снятия ¦

¦состояние здоровья¦  инвалидности   ¦             ¦инвалидности ¦

¦      (код)       ¦                 ¦             ¦             ¦

+------------------+-----------------+-------------+-------------+

¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦

+------------------+-----------------+-------------+-------------+

¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦

+------------------+-----------------+-------------+-------------+

¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦

+------------------+-----------------+-------------+-------------+

¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦

------------------+-----------------+-------------+--------------

8. Физическое развитие ребенка



8.1. Антрометрические данные

------------------T-------T-------T-------T-------T---------------

¦Возраст¦При  ¦1 м¦2 м¦3 м¦4 м¦5 м¦6 м¦7 м¦8 м¦9 м¦10 м¦11 м¦12 м¦

¦ребенка¦рож- ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦       ¦дении¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦Масса  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦тела (в¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦грам-  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦мах)   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦Рост   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦(сант.)¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦Окруж- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦ность  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦головы ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦Окруж- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦ность  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦груди  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦Оценка ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦физи-  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦ческого¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦разви- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦тия    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦- нор- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦мальное¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦- высо-¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦кий    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦рост   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦- низ- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦кий    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦рост   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦- дефи-¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦цит    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦массы  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦тела   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦- избы-¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦ток    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦массы  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

¦тела   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----

-----------------------------------------------------------T-----

¦Возраст ребенка¦1 г ¦1 г ¦1 г ¦2 г ¦2 г ¦3 г ¦4 г ¦5 л ¦6 л¦7 л ¦

¦               ¦3 м ¦6 м ¦9 м ¦    ¦6 м ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+

¦Масса тела     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦(в граммах)    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+

¦Рост (см)      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+

¦Окружность     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦головы         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+

¦Окружность     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦груди          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+

¦Оценка физичес-¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦кого развития  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦- нормальное   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦- высокий рост ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦- низкий рост  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦- дефицит массы¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦тела           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦- избыток массы¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

¦тела           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦

---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+-----

8.2. Возраст прорезывания зубов

-------------------------------------------------------------T----

¦         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦   ¦   ¦

+---------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+---+

¦ Зубная  ¦  5  ¦  4  ¦  3  ¦  2  ¦  1  ¦  1  ¦ 2  ¦  3  ¦ 4 ¦ 5 ¦

¦ формула +-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+---+

¦         ¦  5  ¦  4  ¦  3  ¦  2  ¦  1  ¦  1  ¦ 2  ¦  3  ¦ 4 ¦ 5 ¦

+---------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+---+

¦         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦   ¦   ¦

---------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+----

9. Нервно-психическое развитие ребенка <*>



--------------------------------

<*> Нервно-психическое развитие с 0 до 3 лет определяется по методике согласно Приказу МЗ РФ от 28.09.1993 N 227 "О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации"; с 4 до 7 лет согласно Приказу МЗ РФ N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов".

------------------------------------------------------------------

¦Дата  ¦Возраст¦ Уровень нервно-психического развития ¦Заключение¦

¦иссле-¦       +--------------------------------------+          ¦

¦дова- ¦       ¦ Э  ¦ АЗ ¦ АС ¦ РА ¦ РП ¦ ДР ¦ ДО ¦ Н ¦          ¦

¦ния   ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦1 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦2 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦3 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦4 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦5 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦6 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦7 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦8 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦9 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦10 мес.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦11 мес.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+

¦      ¦12 мес.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦

------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+-----------

-----------------------------------------------------------------

¦      ¦      ¦   Речь   ¦                          ¦            ¦

+------+------+----------+--------------------------+------------+

¦      ¦      ¦  П  ¦ А  ¦  С  ¦  И   ¦ Дв.  ¦  Н   ¦            ¦

+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+

¦      ¦1 г.  ¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

¦      ¦3 мес.¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+

¦      ¦1 г.  ¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

¦      ¦6 мес.¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+

¦      ¦1 г.  ¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

¦      ¦9 мес.¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+

¦      ¦2 года¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+------+------+-----+--T-+-----+T-----+------+------+------------+

¦      ¦      ¦Активная¦Сенсор- ¦                   ¦            ¦

¦      ¦      ¦  речь  ¦ное     ¦                   ¦            ¦

¦      ¦      ¦        ¦развитие¦                   ¦            ¦

+------+------+--------+--------+-------T-------T---+------------+

¦      ¦      ¦гр.¦воп.¦Цв.¦фор.¦ И ¦ К ¦Изо¦Дв.¦ Н ¦            ¦

+------+------+---+----+---+----+---+---+---+---+---+------------+

¦      ¦2 г.  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦            ¦

¦      ¦6 мес.¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦            ¦

+------+------+---+----+---+----+---+---+---+---+---+------------+

¦      ¦3 г.  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦            ¦

+------+------+---+--T-+---+----+---+---+---+T--+---+------------+

¦      ¦      ¦Мышле-¦Мото-¦Внимание¦Социаль-¦Психи-¦            ¦

¦      ¦      ¦ние и ¦рика ¦и память¦ные кон-¦ческое¦            ¦

¦      ¦      ¦речь  ¦     ¦        ¦такты   ¦здоро-¦            ¦

¦      ¦      ¦      ¦     ¦        ¦        ¦вье   ¦            ¦

+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+

¦      ¦4 г.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦

+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+

¦      ¦5 л.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦

+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+

¦      ¦6 л.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦

+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+

¦      ¦7 л.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦

------+------+------+-----+--------+--------+------+-------------

10. Иммунопрофилактические мероприятия



10.1. Осмотр перед профилактическими прививками

------------------------------------------------------------------

¦Дата¦ Диагноз  ¦Заключение ¦Прививка¦Сроки мед.¦ Характер  ¦Под-¦

¦    ¦(на момент¦(разрешено,¦(какая) ¦  отвода  ¦ прививки  ¦пись¦

¦    ¦ осмотра) ¦не разреше-¦        ¦до _______¦(плановый, ¦    ¦

¦    ¦          ¦но)        ¦        ¦          ¦ по эпид.  ¦    ¦

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦показаниям)¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+

¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦

----+----------+-----------+--------+----------+-----------+-----