anketa-na-bolnogo-s-generalizovannoy-formoy-streptokokkovoy-infektsii
Приложение 6
к Приказу
Комитета здравоохранения
и ЦГСЭН в г. Москве
от 10 ноября 2002 г. N 509/215
АНКЕТА
НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ
СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
┌─┐
Поставьте крестик в квадрат └─┘ или напишите в указанном месте.
1. Ф.И.О. больного ______________________________________________
┌─┐┌─┐
2. Возраст └─┘└─┘ _______________________________________________
┌─┐ ┌─┐
3. Пол: муж. └─┘ жен. └─┘
4. Домашний адрес: ______________________________________________
____________________________ Тел. ____________________________
5. Место госпитализации _________________________________________
Отделение ____________________________________________________
6. Дата поступления _________ /_____________ /
7. Диагноз при поступлении ______________________________________
______________________________________________________________
8. Дата заболевания: _________ /_____________ /
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
10. Внутрибольничная инфекция: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘
11. Результат микробиологического исследования:
Тип исследуемого
материала
|
Выделенный
микроорганизм
|
Тип,
если известен
|
Дата взятия
материала
|
Гемокультура
|
|
|
|
Раневой пунктат
|
|
|
|
Раневой мазок
|
|
|
|
Мазок из зева
|
|
|
|
Пунктат из сустава
|
|
|
|
Другое
|
|
|
|
Если другое, укажите:
|
Анализ производился в лаборатории _______________________________
_________________________________________________________________
Дата: _________ /_____________ /
┌─┐
12. Исход: выздоровел └─┘; умер (дата) ________ /______________ /
Причина смерти: _________________________________________________
13. Предрасполагающие факторы:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Алкоголизм: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Диабет: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Стероиды: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Травма: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘, если да, укажите _____
_________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Расчесы после укуса насекомых: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Внутривенные вливания: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Недавние роды: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Путешествия: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘, если да, то куда ____
_________________________________________________________________
14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
15. Поступил из учреждения: школа └─┘ ДДУ └─┘ другое └─┘, если
другое, укажите _________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой
инфекции за последние 1-2 недели):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
домашние └─┘ служебные └─┘ другие └─┘, если другие, укажите: ____
_________________________________________________________________
17. Анкета заполнена (кем) ______________________________________
Тел. ____________________________ дата ________ /______________ /
Начальник управления организации
медицинской помощи Комитета
здравоохранения
Ш.М. Гайнулин
Заведующий отделом организации надзора
за инфекционными заболеваниями
ЦГСЭН в г. Москве
И.Н. Лыткина