zayavlenie-o-vydache-dublikata-strakhovogo-svidetelstva
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 26.06.2009.
┌─────────────┐
Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в страховом свидетельстве │
│ Дубинин │
│Фамилия ------------------------- │
│ Олег │
│Имя ------------------------- │
│ Петрович │
│Отчество ------------------------- │
│ м │
│Пол --- (м/ж) │
│ 29 декабря 1976 │
│Дата рождения "--" ------------- ---- года │
│Место рождения: │
│ Рязань │
│ город (село, дер., ...) ---------------------------------- │
│ район __________________________________ │
│ область │
│ (край, респ., ...) __________________________________ │
│ страна __________________________________ │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только│
│изменившиеся данные) │
│Фамилия _________________________ │
│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер., ...) __________________________________ │
│ район __________________________________ │
│ область │
│ (край, респ., ...) __________________________________ │
│ страна __________________________________ │
│Гражданство __________________________________ │
│Адрес постоянного места жительства │
│Адрес индекс ______ адрес ____________________________ │
│регистрации ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │
│жительства ________________________________________________ │
│фактический ________________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│Телефоны ________________________________________________ │
│ (домашний и/или рабочий) │
│Документ, удостоверяющий личность │
│ паспорт России │
│Вид документа ----------------------------------------------- │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│ 61 04 048754 │
│Серия, номер ------------------- --------------------- │
│ 13 октября 2003 │
│Дата выдачи "--" --------------- ---- года │
│ Советским РОВД г. Рязани │
│Кем выдан ------------------------------------------------ │
│ ________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
04 июля 2009 Дубинин
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Заполняется страхователем (работодателем)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│
│обязательного пенсионного страхования со страховым номером│
│060-327-578 52 │
│--- --- ---- --, на основании которого сведения о его│
│ представлялись/-будут представлены в ПФР- │
│стаже и заработке -----------------------------------------. │
│ (ненужное зачеркнуть) │
│ │
│Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи│
│ Задорнов Задорнов И.А. │
│Дата 4 июля 2009 Г. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘