Приложение

к Письму ФСС РФ

от 28.12.2009 N 02-10/05-13656

В территориальный орган Фонда

социального страхования Российской Федерации ______________________________

                                             (наименование территориального

                                                  органа ФСС РФ по месту

                                                 регистрации страхователя)

почтовый адрес ____________________________________________________________

                                Уведомление

  плательщика страховых взносов по обязательному социальному страхованию

      на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

     об открытии (закрытии) банковского счета (направляется не позднее

                  7 дней со дня открытия/закрытия счета)

Плательщик ________________________________________________________________

                 (полное наименование организации/ФИО индивидуального

                                    предпринимателя)

ИНН _______________ \ ______________ ОКАТО ____ Регистрационный номер _____

   ИНН\код причины постановки на учет)

Сообщает об открытии (закрытии) банковского счета:

               (нужное подчеркнуть)

Банк ______________________________________________________________________

                          (полное наименование банка)

ИНН _____________________ КПП ___________________ ОГРН ____________________

БИК ______________________ Номер счета _______________________

Руководитель организации ___________________ ______________ _______________

                             (должность)         (ФИО)         (подпись)

Дата открытия (закрытия) счета "__" __________ 20__ г.

ФИО индивидуального предпринимателя _____________________ \ _______________

                                                              (подпись)

"__" _____________ 20__ г.

МП