svedeniya-o-zabolevaniyakh-narkologicheskimi-rasstroystvami
(в ред. Постановлений Госкомстата РФ
от 23.05.2002 N 124,
от 03.09.2002 N 173)
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │
│ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ │
│О ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ│
│ ЗА ____ Г. │
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │
│ │представления│ ┌────────────┐
├─────────────────────────────┼─────────────┤ │ Форма N 11 │
│наркологические │5 января │ └────────────┘
│(психоневрологические) │ │
│диспансеры, диспансерные│ │ Утверждена
│отделения наркологических│ │ Постановлением
│(психоневрологических, │ │ Госкомстата России
│психиатрических) больниц │ │ от 29.06.99 N 49
│- центральной районной│ │
│(городской) больнице│ │ ┌───────┐
│(рай(гор)здравотделу) │ │ │Годовая│
│центральная районная│в установлен-│ └───────┘
│(городская) больница│ные последним│
│(рай(гор)здравотдел) отчет│сроки │
│каждого подведомственного│ │
│учреждения │ │
│- органу управления│ │
│здравоохранением республики,│ │
│края, области, автономного│ │
│округа, города федерального│ │
│значения │ │
│органы управления│в установлен-│
│здравоохранением республики,│ные последним│
│края, области, автономного│сроки │
│округа, города федерального│ │
│значения: │ │
│- органу государственной│ │
│статистики по месту,│ │
│установленному │ │
│территориальным органом│ │
│Госкомстата России в│ │
│республике, крае, области,│ │
│городе федерального значения;│ │
│- Минздраву России │ │
│Минздрав России годовой отчет│25 марта │
│в целом по России и в разрезе│ │
│субъектов Российской│ │
│Федерации │ │
│- Госкомстату России │ │
└─────────────────────────────┴─────────────┘
Наименование отчитывающейся организации ____________________________
|
Почтовый адрес _____________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
|
отчиты-
вающей-
ся ор-
гани-
зации
по ОКПО
|
вида
дея-
тель-
ности
по
ОКВЭД
|
отрас-
ли по
ОКОНХ
|
терри-
тории
по
ОКАТО
|
министер-
ства (ве-
домства),
органа
управле-
ния по
ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
0609392
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЕМ В ____ Г.
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌────────────┬─────┬─────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Наименование│ N │Код по │Код по │ Зарегистрировано больных в течение года │ Из общего числа больных (гр.│
│ │стро-│МКБ IX │МКБ X пе-├────┬────┬─────────────────────────────────────────────────┤ 5) - сельских жителей │
│ │ки │пересмот-│ресмотра │все-│из │ в том числе в возрасте (из гр. 5): │ │
│ │ │ра │(класс V,│го │них ├─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┼────┬────┬───────────────────┤
│ │ │(раздел │адаптиро-│ │- │ 0 - 14 │ 15 - 17 │ 18 - 19 │ 20 - 39 │ 40 - 59 │все-│из │в том числе в воз- │
│ │ │V, адап- │ванный │ │жен-│ лет │ лет │ лет │ лет │ лет │го │них │расте (из гр. 17): │
│ │ │тирован- │для ис- │ │щин ├────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┤ │- ├───┬───┬───┬───┬───┤
│ │ │ный для │пользова-│ │ │все-│из │все-│из │все-│из │все-│из │все-│из │ │жен-│ 0 │15 │18 │20 │40 │
│ │ │страны, │ния в │ │ │го │них │го │них │го │них │го │них │го │них │ │щин │- │- │- │- │- │
│ │ │Москва, │Российс- │ │ │ │- │ │- │ │- │ │- │ │- │ │ │14 │17 │19 │39 │59 │
│ │ │1982 г.) │кой Феде-│ │ │ │жен-│ │жен-│ │жен-│ │жен-│ │жен-│ │ │лет│лет│лет│лет│лет│
│ │ │ │рации) │ │ │ │щин │ │щин │ │щин │ │щин │ │щин │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │19 │20 │21 │22 │23 │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Психические │ (4/ │291, 292,│F10 - F19│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и поведен- │ 01) │303 - 304│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ческие расс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│тройства, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│связанные с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│употреблени-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ем психоак- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│тивных ве- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ществ - все-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│го │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ в том чис- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ле: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ психотичес-│ 02 │291 │F10.4 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кие рас- │ │ │F10.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ стройства, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ связанные с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ употребле- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нием алко- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ голя (алко-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ гольные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ психозы) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амнести- │ 03 │291.1, 2,│F10.6, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ческий │ │32, 33, │F10.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ синдром и │ │52 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ резидуаль-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ные психо-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тические │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ расстройс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тва │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ синдром за-│ 04 │303 │F10.2, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ висимости │ │ │3, 8, 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ от алкоголя│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (хр. алко- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ голизм) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ в том чис-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ле со ста-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ диями: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ начальная │ 05 │303.1 │F10.2X1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (I) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ средняя │ 06 │303.2 │F10.2X2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (II) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ конечная │ 07 │303.3 │F10.7; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (III) │ │ │F10.2X3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ синдром за-│ 08 │292 │F11.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ висимости │ │(часть): │9) - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ от наркоти-│ │304.01 - │F16.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ческих ве- │ │07, 11, │9)H; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ществ (нар-│ │17, 2, 3,│F18(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ комании) │ │47, 57, │9)H; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │67, 7, │F19.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │86, 87, │9)H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │97 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ в том чис-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ле вследс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ твие упот-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ребления: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ опиоидов │ 09 │304.01 - │F11.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │304.07 │F11.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ каннабиои-│ 10 │304.3 │F12.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ дов │ │ │F12.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ кокаина │ 11 │304.2 │F14.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │F14.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ психости- │ 12 │304.47 │F15.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ муляторов │ │ │9.H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ других │ 13 │304.11 - │F13.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ наркоти- │ │304.17, │9.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ческих ве-│ │57, 67, │F16.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ществ и │ │7, 8 │9.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сочетанно-│ │ │F18.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ го упот- │ │ │9.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ребления │ │ │F19.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ комбинации│ │ │9.H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ различных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ групп, от-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ несенных к│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ наркотикам│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ синдром за-│ 14 │304.08 - │F13.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ висимости │ │09, 18 - │9.T, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ от ненарко-│ │19, 48 - │F15.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тических │ │49, 58 - │9)T - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ веществ │ │59, 68 - │F19.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (токсикома-│ │69, 88 - │9).T │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нии) │ │89, 98 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │99 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Употребление│ 15 │305.0 │F10.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│алкоголя с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вредными │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Употребление│ 16 │305.2, │F11.1 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│наркотичес- │ │31.4 │F16.1.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ких веществ │ │(часть), │F18.1.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│с вредными │ │5, 6, 7 │F19.1.H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Употребление│ 17 │305.1, │F13.1.T, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ненаркоти- │ │39.4 │F15.1.T -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ческих ве- │ │(часть), │F19.1.T │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ществ с │ │8, 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вредными │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴─────────┴─────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┘
ЧИСЛО ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ В ____ Г.
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌────────────┬─────┬─────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Наименование│ N │Код по │Код по │Из общего числа больных (гр. 5 т. 1000) - с впервые в жизни│ Из общего числа больных (гр.│
│ │стро-│МКБ IX │МКБ X пе-│ установленным диагнозом │ 5) - сельских жителей │
│ │ки │пересмот-│ресмотра ├────┬────┬─────────────────────────────────────────────────┼────┬────┬───────────────────┤
│ │ │ра │(класс V,│все-│из │ в том числе в возрасте (из гр. 5): │все-│из │в том числе в воз- │
│ │ │(раздел │адаптиро-│го │них ├─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┤го │них │расте (из гр. 17): │
│ │ │V, адап- │ванный │ │- │ 0 - 14 │ 15 - 17 │ 18 - 19 │ 20 - 39 │ 40 - 59 │ │- ├───┬───┬───┬───┬───┤
│ │ │тирован- │для ис- │ │жен-│ лет │ лет │ лет │ лет │ лет │ │жен-│ 0 │15 │18 │20 │40 │
│ │ │ный для │пользова-│ │щин ├────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┤ │щин │- │- │- │- │- │
│ │ │страны, │ния в │ │ │все-│из │все-│из │все-│из │все-│из │все-│из │ │ │14 │17 │19 │39 │59 │
│ │ │Москва, │Российс- │ │ │го │них │го │них │го │них │го │них │го │них │ │ │лет│лет│лет│лет│лет│
│ │ │1982 г.) │кой Феде-│ │ │ │- │ │- │ │- │ │- │ │- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │рации) │ │ │ │жен-│ │жен-│ │жен-│ │жен-│ │жен-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │щин │ │щин │ │щин │ │щин │ │щин │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │19 │20 │21 │22 │23 │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Психические │(4/01│291, 292,│F10 - F19│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и поведен- │ │303 - 304│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ческие расс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│тройства, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│связанные с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│употреблени-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ем психоак- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│тивных ве- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ществ - все-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│го │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ в том чис- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ле: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ психотичес-│ 02 │291 │F10.4 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кие рас- │ │ │F10.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ стройства, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ связанные с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ употребле- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нием алко- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ голя (алко-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ гольные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ психозы) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амнести- │ 03 │291.1, 2,│F10.6, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ческий │ │32, 33, │F10.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ синдром и │ │52 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ резидуаль-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ные психо-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тические │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ расстройс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тва │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ синдром за-│ 04 │303 │F10.2, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ висимости │ │ │3, 8, 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ от алкоголя│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (хр. алко- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ голизм) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ в том чис-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ле со ста-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ диями: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ начальная │ 05 │303.1 │F10.2X1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (I) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ средняя │ 06 │303.2 │F10.2X2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (II) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ конечная │ 07 │303.3 │F10.7; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (III) │ │ │F10.2X3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ синдром за-│ 08 │292 │F11.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ висимости │ │(часть): │9) - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ от наркоти-│ │304.01 - │F16.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ческих ве- │ │07, 11, │9)H; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ществ (нар-│ │17, 2, 3,│F18(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ комании) │ │47, 57, │9)H; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │67, 7, │F19.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │86, 87, │9)H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │97 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ в том чис-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ле вследс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ твие упот-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ребления: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ опиоидов │ 09 │304.01 - │F11.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │304.07 │F11.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ каннабиои-│ 10 │304.3 │F12.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ дов │ │ │F12.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ кокаина │ 11 │304.2 │F14.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │F14.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ психости- │ 12 │304.47 │F15.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ муляторов │ │ │9.H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ других │ 13 │304.11 - │F13.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ наркоти- │ │304.17, │9.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ческих ве-│ │57, 67, │F16.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ществ и │ │7, 8 │9.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сочетанно-│ │ │F18.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ го упот- │ │ │9.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ребления │ │ │F19.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ комбинации│ │ │9.H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ различных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ групп, от-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ несенных к│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ наркотикам│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ синдром за-│ 14 │304.08 - │F13.2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ висимости │ │09, 18 - │9.T, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ от ненарко-│ │19, 48 - │F15.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тических │ │49, 58 - │9)T - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ веществ │ │59, 68 - │F19.(2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (токсикома-│ │69, 88 - │9).T │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нии) │ │89, 98 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │99 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Употребление│ 15 │305.0 │F10.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│алкоголя с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вредными │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Употребление│ 16 │305.2, │F11.1 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│наркотичес- │ │31.4 │F16.1.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ких веществ │ │(часть), │F18.1.H, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│с вредными │ │5, 6, 7 │F19.1.H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Употребление│ 17 │305.1, │F13.1.T, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ненаркоти- │ │39.4 │F15.1.T -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ческих ве- │ │(часть), │F19.1.T │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ществ с │ │8, 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вредными │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Обследовано │ 18 │ │ │ │ │ │ x │ │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │
│на ВИЧ (из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│стр. 01) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ выявлено │ 19 │ │ │ │ │ │ x │ │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │
│ ВИЧ-инфици-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ рованных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ из них │ 20 │ │ │ │ │ │ x │ │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │
│ внутривен-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ных нарко-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ манов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴─────────┴─────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┘
Руководитель
организации ____________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ___________________ __________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"________ 19__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)