Заявление профсоюзного инспектора по охране труда (профсоюзного органа в организации) в федеральную инспекцию труда о принятии неотложных мер в случае выявления нарушений, угрожающих жизни и здоровью работников

___________________________________________
(наименование или Ф.И.О. работодателя)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. профсоюзного инспектора по охране
труда (наименование первичной
профсоюзной организации)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о принятии неотложных мер в случаяе выявления нарушений,
угрожающих жизни и здоровью работников

"___"_____ ____ г. при осуществлении __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инспектора по охране труда/ наименование профсоюзного органа
(инспекции по охране труда)
профсоюзного контроля за  состоянием  охраны труда  и  окружающей  среды  в
________________________________________ были выявлены следующие нарушения,
(наименование или Ф.И.О. работодателя)
угрожающие жизни и здоровью работников, а именно: ________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно  п.  3  ст.   20  Федерального  закона от 12.01.1996 N 10-ФЗ "О
профессиональных  союзах,  их  правах  и гарантиях деятельности", в случаях
выявления  нарушений,  угрожающих  жизни и здоровью работников, профсоюзные
органы  в  организации,  профсоюзные  инспектора  по  охране  труда  вправе
потребовать  от  работодателя  немедленного  устранения  этих  нарушений  и
одновременно   обратиться   в  Федеральную  инспекцию  труда  для  принятия
неотложных мер.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  ст.   20 Федерального
закона  от  12.01.1996  N  10-ФЗ  "О  профессиональных  союзах, их правах и
гарантиях деятельности", __________________________________________________
(Ф.И.О. профсоюзного инспектора по охране труда
(наименование первичной профсоюзной организации)
просит принять следующие неотложные меры: ________________________________.

Приложения:
Документы,   подтверждающие  нарушения,  угрожающие  жизни  и  здоровью
работников;
Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если жалоба
подписывается представителем заявителя);
Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на которых заявитель
основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

_______________________________________________
(Ф.И.О. профсоюзного инспектора по охране труда
(должность, Ф.И.О. иного уполномоченного лица)

_______________
(подпись)