Заявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услуг

__________________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. пациента)
паспорт: серия _________ N ______________,
выдан ____________________________________
__________________ "____"________ ____ г.,
адрес: __________________________________,
телефон: _________________________________

Заявление
о согласии на получение дополнительных
платных медицинских услуг

Я, ________________________________, пациент _________________________,
(наименование медицинской организации)
карта пациента N _______, в рамках Договора об оказании платных медицинских
услуг N _____ от "___"________ ____ г.  заявляю  о  согласии на получение и
оплату дополнительных платных медицинских услуг в ________________________,
(наименование медицинской организации)
при этом:

1. Мне  разъяснено,  что  я  могу   получить  как один из видов платных
медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
2. Я осознаю  и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я
должен(на)   исполнять  все   назначения,  рекомендации  и  советы  врачей.
3. Мною  добровольно, без  какого-либо  принуждения  и по  согласованию
с врачом выбраны следующие виды дополнительных  платных  медицинских услуг,
которые я хочу получить в ________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
и согласен(на) оплатить лечение: _________________________________________.
4. Я ознакомлен(а) с  действующим  прейскурантом  и  согласен  оплатить
стоимость   указанной(ых) медицинской(их)  услуги  в  соответствии  с  ним.
5. Виды  выбранных   мною  дополнительных   платных  медицинских  услуг
согласованы  с  врачом  и  я  даю  свое  согласие  на  их  оплату  в  кассу
(по безналичному перечислению) в __________________________________ в сумме
(наименование медицинской организации)
_______ (______________) рублей.
6. Я проинформирован(а), что  по  поводу  имеющегося у меня заболевания
я   могу  получить   медицинскую  помощь  в  других  лечебных  учреждениях,
и подтверждаю  свое  согласие  на  получение  указанной  медицинской услуги
в __________________________________________.
(наименование медицинской организации)
7. Я   полностью   понимаю    преимущества    предложенных  мне   видов
дополнительных медицинских услуг и даю согласие на их применение.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)


1 В соответствии с п. 20 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, в случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).
Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.