Заявка страховая | часть 1


Оглавление

Пропустить и перейти ко всем документам группыБюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощиЗаявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникамЗаявка на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядкеПеречень основных структурных подразделений, которые планируется использовать при проведении выплат страхового возмещения (приложение к заявке на участие в конкурсе по отбору банков-агентов)

Бюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи

 

Приложение N 3 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО от 31 января 2012 г. N 109/13

Бюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи на ___________ месяц 201__ года ______________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование категории         ¦Возвращено на ¦Количество ¦Размер  ¦Начислено  ¦Объем средств ¦Налоговые  ¦Сумма     ¦
¦медицинских работников         ¦дату подачи   ¦заключенных¦денежной¦для оплаты ¦на            ¦начисления ¦заявки на ¦
¦                               ¦заявки        ¦договоров  ¦выплаты ¦дней       ¦осуществление ¦и страховые¦месяц     ¦
¦                               ¦субвенций, не ¦           ¦        ¦очередного ¦денежных      ¦взносы  2  ¦(гр. 6 +  ¦
¦                               ¦использованных¦           ¦        ¦отпуска,   ¦выплат и      ¦           ¦гр. 7)    ¦
¦                               ¦в предыдущем  ¦           ¦        ¦переходящих¦оплату        ¦           ¦          ¦
¦                               ¦месяце        ¦           ¦        ¦на         ¦отпусков      ¦           ¦          ¦
¦                               ¦              ¦           ¦        ¦следующие  ¦(гр. 3 x      ¦           ¦          ¦
¦                               ¦              ¦           ¦        ¦месяцы  1  ¦гр. 4 + гр. 5)¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦               1               ¦      2       ¦     3     ¦   4    ¦     5     ¦      6       ¦     7     ¦    8     ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Врачи-терапевты участковые     ¦      X       ¦           ¦ 10000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Врачи-педиатры участковые      ¦      X       ¦           ¦ 10000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Врачи общей практики (семейные ¦      X       ¦           ¦ 10000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦врачи)                         ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Всего врачей                   ¦      X       ¦           ¦   X    ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Медицинские сестры участковые  ¦      X       ¦           ¦  5000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦врачей-терапевтов участковых   ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Медицинские сестры участковые  ¦      X       ¦           ¦  5000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦врачей-педиатров участковых    ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Медицинские сестры врачей общей¦      X       ¦           ¦  5000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦практики (семейных врачей)     ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Всего медицинских сестер       ¦      X       ¦           ¦   X    ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦ИТОГО                          ¦      X       ¦           ¦   X    ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
--------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+-----------

Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер       ______________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.


1 Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
2 Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (30%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).



Источник - Приказ Минздрава МО и ТФОМС МО от 31.01.2012 № 109/13

 

Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

 

Приложение к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2011 N 224 (в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 N 6, от 26.12.2013 N 274)

Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов
из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на единовременные компенсационные выплаты
медицинским работникам
на _____________ 2014 года
(месяц)
________________________________________
(субъект Российской Федерации)

В  соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от
29  ноября  2010  года  N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской  Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных
трансфертов   из  бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского
страхования в сумме _________ тыс. рублей на единовременные компенсационные
выплаты   медицинским   работникам  в  количестве  ________  чел.  согласно
сведениям:

N п/п Фамилия, инициалы медицинского работника Дата, месяц, год рождения Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКАТО Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации 1 2 3 4 5 6 7 8



Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации         _________ ___________________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.

Директор территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                           _________ ___________________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.

Дата составления заявки ____________

Исполнитель ___________________________
(ФИО полностью, тел.)



Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2011 № 224 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

 

Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке

 

Приложение N 1 к Постановлению Фонда социального страхования Российской Федерации от 10.02.2010 N 31

Составляется уполномоченным органом
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации на предстоящий месяц в рублях
и копейках и представляется в территориальный
орган Фонда социального страхования
Российской Федерации

Заявка N _____ от ____________ 20__ года согласно Договору
от ____________ N _____ на финансовое обеспечение расходов
на выплату отдельных видов государственных пособий лицам,
не подлежащим обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, а также уволенным (прекратившим
деятельность, полномочия) в установленном порядке
от _______________________________________________________
(полное наименование уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
кому _____________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
на _______________ 20 года
(месяц)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Код ¦      Наименование      ¦ Пособие по беременности и¦Единовременное¦Единовременное¦Ежемесячное пособие¦
¦строк¦                        ¦ родам женщинам, уволенным¦   пособие    ¦  пособие при ¦    по уходу за    ¦
¦     ¦                        ¦  в период беременности,  ¦  женщинам,   ¦   рождении   ¦     ребенком      ¦
¦     ¦                        ¦ отпуска по беременности и¦ вставшим на  ¦    ребенка   +-------------------+
¦     ¦                        ¦           родам          ¦    учет в    ¦              ¦всего¦в т.ч. сверх ¦
¦     ¦                        +--------------------------+ медицинских  ¦              ¦     ¦установленных¦
¦     ¦                        ¦всего¦    в т.ч. сверх    ¦учреждениях в ¦              ¦     ¦    норм     ¦
¦     ¦                        ¦     ¦ установленных норм ¦ ранние сроки ¦              ¦     ¦ гражданам,  ¦
¦     ¦                        ¦     ¦     гражданам,     ¦ беременности ¦              ¦     ¦подвергшимся ¦
¦     ¦                        ¦     ¦    подвергшимся    ¦              ¦              ¦     ¦ воздействию ¦
¦     ¦                        ¦     ¦воздействию радиации¦              ¦              ¦     ¦  радиации   ¦
¦     ¦                        ¦     ¦     вследствие     ¦              ¦              ¦     ¦ вследствие  ¦
¦     ¦                        ¦     ¦радиационных аварий ¦              ¦              ¦     ¦радиационных ¦
¦     ¦                        ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦   аварий    ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦  1  ¦           2            ¦  3  ¦         4          ¦      5       ¦       6      ¦  7  ¦      8      ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦  1  ¦Остаток средств на      ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
¦     ¦начало отчетного периода¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦  2  ¦Заявка на пособие:      ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦ 2.1 ¦Сумма на выплату пособия¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦ 2.2 ¦Количество оплачиваемых ¦     ¦                    ¦      X       ¦       X      ¦  X  ¦      X      ¦
¦     ¦дней                    ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦ 2.3 ¦Количество оплачиваемых ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
¦     ¦пособий                 ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦  3  ¦Расходы на пересылку и  ¦     ¦         X          ¦              ¦              ¦     ¦      X      ¦
¦     ¦доставку                ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
+-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+
¦  4  ¦Сумма заявки с учетом   ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
¦     ¦неиспользованного       ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
¦     ¦остатка (стр. 2.1 + 3 - ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
¦     ¦1)                      ¦     ¦                    ¦              ¦              ¦     ¦             ¦
------+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+--------------

Руководитель          _________________ _____________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер     _________________ _____________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.      Исполнитель _________________ _____________________
(Ф.И.О.)            (телефон)



Источник - Постановление ФСС РФ от 10.02.2010 № 31

 

Перечень основных структурных подразделений, которые планируется использовать при проведении выплат страхового возмещения (приложение к заявке на участие в конкурсе по отбору банков-агентов)

 

Приложение 2 к заявке на участие в конкурсе по отбору банков-агентов (введено Решением Совета директоров Агентства от 7 декабря 2011 года, протокол N 4)

Перечень основных структурных подразделений, которые планируется использовать при проведении выплат страхового возмещения ________________________________________________ (наименование банка - участника конкурса)
---------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦  Рег.  ¦Тип ОСП ¦  Адрес места   ¦Субъект РФ ¦ Населенный  ¦ Пропускная  ¦
¦п/п ¦ номер  ¦   1    ¦  расположения  ¦           ¦    пункт    ¦ способность ¦
¦    ¦  ОСП   ¦        ¦      ОСП       ¦           ¦             ¦     ОСП     ¦
+----+--------+--------+----------------+-----------+-------------+-------------+
¦ 1  ¦   2    ¦   3    ¦       4        ¦     5     ¦      6      ¦      7      ¦
+----+--------+--------+----------------+-----------+-------------+-------------+
¦    ¦        ¦        ¦                ¦           ¦             ¦             ¦
+----+--------+--------+----------------+-----------+-------------+-------------+
¦              ИТОГО  2                 ¦           ¦             ¦             ¦
¦        по населенному пункту:         ¦           ¦             ¦             ¦
+---------------------------------------+-----------+-------------+-------------+
¦              ИТОГО  2                 ¦           ¦             ¦             ¦
¦            по субъекту РФ:            ¦           ¦             ¦             ¦
----------------------------------------+-----------+-------------+--------------


1 Список допустимых обозначений для ОСП различных типов:
ГО - головной офис;
Ф - филиал;
ДО - дополнительный офис;
ОО - операционный офис;
ККО - кредитно-кассовый офис;
ОК - операционная касса вне кассового узла.
В случае планирования проведения страховых выплат в ОСП другого типа, указать его полное наименование.
2 В столбцах 5, 6, 7 по строкам "ИТОГО" указывается общее количество ОСП или совокупная пропускная способность ОСП по соответствующей группе.



Источник - Решение Совета директоров ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 17.09.2004 № 6 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)

 


Бюджетная заявка на перечисление государственным учреждением Московской области Московский областной фонд обязательного медицинского страхования денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощиБюджетная заявка на перечисление Московским областным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощиБюджетная заявка на перечисление Московским областным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи Вариант 2Бюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощиЗаявка на перечисление средств федерального бюджета на выплату предварительной компенсации (компенсации) по вкладам (взносам) граждан Российской Федерации в организациях государственного страхованияЗаявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи оказанной женщинам в период беременности и медицинской помощи оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизниЗаявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатовЗаявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникамЗаявка на предоставление межбюджетного трансферта на 2012 года Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской областиЗаявка на предоставление субсидии из федерального бюджета в целях возмещения затрат произведенных в 2012 - 2015 годах при имущественном страховании рисков при запусках и летных испытаниях космических аппаратовЗаявка на приобретение по закрытой подписке обыкновенных акций фермерской страховой компанииЗаявка на финансовое обеспечение расходов на выплату государственных пособий лицам не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством а также уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности полномочий физическими лицами)Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством а также уволенным (прекратившим деятельность полномочия) в установленном порядкеЗаявка о предоставлении межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджету Пенсионного фонда Российской Федерации на софинансирование формирования пенсионных накоплений застрахованных лиц уплативших дополнительные страховые взносы на накопительную часть трудовой пенсииЗаявка пользователя на обеспечение копиями документов страхового фонда г МосквыЗаявка страхователя об оказании помощи в оплате путевок для оздоровления детей застрахованных граждан в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действияПеречень основных структурных подразделений которые планируется использовать при проведении выплат страхового возмещения (приложение к заявке на участие в конкурсе по отбору банков-агентов)